居民醫(yī)保的事得弄明白 濰坊市社保部門為您答疑釋惑

　　市社保部門就繳費檔次、參保方式、醫(yī)保待遇等為市民答疑釋惑

　　11月28日，我市2018年居民醫(yī)保參保繳費工作正式啟動，部分市民表示對居民基本醫(yī)療保險使用過程中的報銷、手續(xù)等方面的具體規(guī)定不太清楚。12月5日，記者從市社保中心了解到，今年繳費標(biāo)準(zhǔn)比去年上調(diào)了30元，參保人員可按規(guī)定享受住院、門診特殊慢性病等醫(yī)保待遇，繳費時間截止到12月25日，逾期未繳費的居民，將無法享受到2018年度居民醫(yī)療保險待遇。

　　繳費檔次

　　個人繳費分兩檔，費用比去年各上調(diào)30元

　　2018年度居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個人繳費設(shè)兩個檔次，一檔(低檔)為每人每年180元，二檔(高檔)為每人每年310元，居民以家庭為單位選擇同一繳費檔次。此外，我市還將對建檔立卡的貧困人口按照一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。在本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的農(nóng)村居民、城鄉(xiāng)非從業(yè)居民、大中專院校學(xué)生以及其他在本地長期居住的居民(不包含靈活就業(yè)人員)、山東省規(guī)定的其他人員，都可參加2018年度我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

　　“2018年度居民基本醫(yī)療保險費用兩檔次比去年各上調(diào)30元。”市社保中心工作人員表示，隨著近年來無責(zé)任人意外傷害被納入醫(yī)保范圍、特藥制度的建立等因素讓居民享受的醫(yī)保范圍逐漸擴(kuò)大、項目內(nèi)容增加，加上醫(yī)療費用增長，所以費用也進(jìn)行了相應(yīng)提高。

　　參保人員變更繳費檔次，可在繳費期內(nèi)按照參保登記渠道進(jìn)行變更。已在銀行完成繳費，而后要求變更檔次的，繳費當(dāng)天可在銀行申請撤銷上筆繳費后重新選擇檔次繳費，繳費次日及以后要求變更的，需在繳費期內(nèi)到所在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員的繳費檔次不得變更。

　　“醫(yī)療年度開始后，參保人員因故不再參加居民基本醫(yī)療保險的，已繳醫(yī)療保險費不予退還。醫(yī)療年度開始前因身份變更或死亡等原因已繳納的醫(yī)療保險費，可憑相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣鐣�保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退款手續(xù)�！惫ぷ魅藛T表示，居民可到所在的村委會、居委會集中繳費，也可關(guān)注人社公眾號繳費，或到建設(shè)銀行濰坊分行各網(wǎng)點、網(wǎng)站、手機(jī)銀行等渠道進(jìn)行繳費。

　　參保方式

　　首次參�？傻綉艏�所在地或指定社保機(jī)構(gòu)辦理

　　據(jù)介紹，具有本市戶籍的參保人員，應(yīng)在戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的社保所辦理參保登記手續(xù)，按戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求選擇按集體戶或家庭戶參保；未按集體戶參保的，可在戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理家庭戶參保登記手續(xù)；中專院校、市屬學(xué)校全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，繳費檔次可自行選擇；職工中斷人員參加居民醫(yī)療保險的，不用再去辦理減員注銷等手續(xù)，可直接去戶籍所在地居委會或街辦參保。

　　“首次參保的市民，要到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的社保所辦理參保登記手續(xù)�！笔猩绫Ｖ行墓ぷ魅藛T告訴記者，具有本市戶籍的參保居民要憑戶口簿、身份證參保；無本市戶籍的學(xué)前兒童首次參保，可提供父母一方本市居住證、房產(chǎn)證、勞動合同或工作證明等任一有效證明、姓名及身份證號碼(新生兒可提供出生醫(yī)學(xué)證明)；無本市戶籍的其他居民首次參保，需提供本市居住證、房產(chǎn)證、勞動合同或工作證明等任一有效證明，身份證原件及復(fù)印件等證件。

　　“新生兒自出生之日起1年內(nèi)可隨時參保，超過1年的按繳費期規(guī)定執(zhí)行。新生兒自出生之日起3個月內(nèi)，已落戶的憑戶口簿、未落戶的，需提供出生醫(yī)學(xué)證明、家庭戶口簿和父母任一方身份證到所在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，繳納出生當(dāng)年的醫(yī)療保險費，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險相關(guān)待遇，超過3個月參保的，自繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇�！惫ぷ魅藛T對記者說。

　　醫(yī)保待遇

　　住院、普通門診、大病、生育均享受醫(yī)保待遇

　　參保居民可享受住院、普通門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、大病保險、生育補(bǔ)助等醫(yī)療保險待遇。

　　參保人員住院時，一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為200元、600元和900元。一檔(低檔)繳費的參保人員在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為85%、70%，經(jīng)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報銷比例為55%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報銷比例為38.5%；二檔(高檔)繳費的參保人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、80%、65%。實行基本藥物制度的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本藥物費用支付比例最高不超過95%。

　　“參保人員在簽約的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支付50%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為450元。當(dāng)前我市規(guī)定了惡性腫瘤等29種門診特殊慢性病病種的相關(guān)醫(yī)保待遇，患病參保人員經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，在選擇的門診特殊慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)�；�金支付范圍�！惫ぷ魅藛T表示，一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人員原則上在居住地分別選擇一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的普通門診和門診特殊慢性病簽約定點，一般每年簽一次。未簽約居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　符合計劃生育政策分娩住院醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)保支付范圍，實行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為800元。在居民基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費，按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%予以結(jié)算，低于定額的按實際發(fā)生額結(jié)算。因生育引起疾病的醫(yī)療費用，納入醫(yī)保范圍。

　　居民基本醫(yī)療保險實行年度最高支付限額制度，參保居民基本醫(yī)療保險年最高支付限額15萬元。參保人一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診特殊慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保支付后，個人累計負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由居民大病保險給予支付。

　　相關(guān)鏈接

　　異地就醫(yī)分為三種情況執(zhí)行

　　市社保中心的工作人員表示，參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須由參保地最高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級�？贫�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用不予支付。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的市民，個人先自付費用的10%，剩余部分再按轉(zhuǎn)出院相應(yīng)級別和個人繳費檔次，依規(guī)報銷，其中，一檔繳費的，剩余部分由醫(yī)療保險基金按市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診支付比例執(zhí)行；二檔繳費的，剩余部分按對應(yīng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。

　　我市參保人員若在外地旅游、探親期間突發(fā)急危重病，在市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，應(yīng)在住院5日內(nèi)(須出院前)報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未備案的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用不予支付。參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先自負(fù)20%。其中，一檔繳費的，剩余部分由醫(yī)�；�金按市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)未轉(zhuǎn)診支付比例執(zhí)行；二檔繳費的，剩余部分按對應(yīng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。

　　在我市市外居住1年以上的參保人員，憑居住證等到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在居住地選定3家不同級別的居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人住院就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診醫(yī)療費用不予支付。參保人員患病住院后，應(yīng)在住院5日內(nèi)(須出院前)將住院信息報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后持相關(guān)材料辦理報銷手續(xù)。

　　未按上述要求辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)的，不予報銷。

　　29種門診特殊慢性病病種

　　惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血、血友病、高血壓3期（合并心、腎、腦、眼并發(fā)癥）、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、活動性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、慢性活動性肝炎（丙肝除外）、支氣管哮喘、腦出血和腦梗塞恢復(fù)期（一年內(nèi)）、銀屑病、冠心�。ㄐ墓δ�3級）、慢性阻塞性肺氣腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）、慢性腎功能衰竭（氮質(zhì)血癥、腎衰竭期）、重癥肌無力、重度精神病藥物治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癲癇、風(fēng)濕熱、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎、苯丙酮尿癥。