近日，濰坊的項(xiàng)女士向我們反映，自己為兒子買了一份太平洋保險，兒子生病住院，現(xiàn)在保險公司卻拒賠，到底怎么回事?

　　入太平洋保險 手足口并發(fā)腦炎不理陪?

　　濰坊市民項(xiàng)女士告訴記者，2018年1月份，她在中國太平洋人壽保險股份有限公司濰坊中心支公司為三歲的兒子投了一份附加少兒超能保重大疾病保險。既然買了保險，孩子得了病，保險公司為什么不理賠?

　　項(xiàng)女士告訴記者：“嘔吐很厲害，當(dāng)時下午去的時候已經(jīng)是交接班的時候了，也就是說下午5點(diǎn)多去的醫(yī)院，醫(yī)生給出的判斷是我們得了手足口病發(fā)的腦炎�！表�(xiàng)女士拿出了一份醫(yī)院出具的診斷書，上面寫明診斷為手足口病并發(fā)腦炎，而且進(jìn)行了住院治療。她說這就是今年8月份兒子住院醫(yī)生給出的診斷結(jié)果�！�(重大疾病是)賠付我們30萬，重大疾病里面包括手足口并發(fā)腦炎，我們就屬于重疾，然后他們現(xiàn)在不給我們理賠�！表�(xiàng)女士說。

　　項(xiàng)女士說她為兒子投保的附加少兒超能重大疾病保險中有重癥手足口病，只要被保險人出險，就可以賠付30萬，并返還已交保險費(fèi)，合同也就終止了。但是沒想到現(xiàn)在兒子生病了，保險公司卻拒賠了。項(xiàng)女士說她給兒子入的這份保險的基本保障金額是30萬，已支付的保險費(fèi)用是6240元。而保險合同中的第29頁寫明重大疾病之一，重癥手足口病必須符合下列全部條件。一、經(jīng)專科醫(yī)生診斷為手足口病。二、伴有所列危重并發(fā)癥之一，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫或心肌炎。三、接受了住院治療。項(xiàng)女士不明白的是，自己的兒子經(jīng)過專科醫(yī)生確診，第2條就是手足口并發(fā)腦炎，第3條也通過住院治療，既然三個條件全部符合要求，那為什么保險公司要拒賠?

　　條件都符合 為何保險公司會拒賠?

　　記者和項(xiàng)女士來到了中國太平洋人壽保險股份有限公司濰坊中心支公司，工作人員表示，只有符合下列全部條件，伴有下列(危重并發(fā)癥之一)，所列的其中一個就可以，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎賠償30萬并把所交保費(fèi)返還。

　　在太平洋保險公司接待我們的工作人員，對項(xiàng)女士購買了這份附加少兒超能保重大疾病保險進(jìn)行了解釋，他說只要被保險人經(jīng)專家醫(yī)生確診為手足口病，并伴有所列危重并發(fā)癥之一，而且接受了住院治療的就可以理賠。

　　項(xiàng)女士覺得自己購買了這份附加少兒超能寶重大疾病保險，兒子得了手足口病并發(fā)腦炎，而且接受了住院治療，滿足了重疾的條件了。接待記者的保險公司工作人員對這份保險中重癥手足口病的解讀跟項(xiàng)女士也是一樣的，既然都符合條件，為什么保險公司又拒賠了呢?有什么理由嗎?

　　因病情“不危重” 保險公司拒賠了?

　　濰坊市民項(xiàng)女士說，兒子確診手足口病并發(fā)腦炎，并接受了住院治療，也就是三個條件都符合，但是保險公司卻給了他一份理賠決定通知書，上面寫明未達(dá)到條款中及要求。聽到被投保人生病被拒賠了，負(fù)責(zé)接待的保險公司工作人員又給出了另外一種說法，“所列的危重并發(fā)癥之一，關(guān)鍵是達(dá)到醫(yī)生所寫的危重了沒有�！�

　　對此，項(xiàng)女士認(rèn)為危重并發(fā)癥之一已經(jīng)包含了腦炎。保險合同上明確寫明了，只要滿足了經(jīng)�？漆t(yī)生診斷為手足口病，伴有所列危重并發(fā)癥之一，腦炎接受了住院治療，就屬于重癥手足口病，保險公司就應(yīng)該理賠。

　　但是現(xiàn)在保險工作人員卻說拒賠的原因是病情不危重，這讓她很不理解。項(xiàng)女士認(rèn)為保險公司的工作人員說法前后不一致，只是為拒賠找理由。對此保險公司的工作人員又會作何解釋?

　　調(diào)查：合同上的“危重 ” 究竟指的啥

　　保險公司的工作人員說，合同中所列的并發(fā)癥需要危重才行，雖然項(xiàng)女士的兒子經(jīng)專科醫(yī)生診斷為手足口病，伴有所列危重并發(fā)癥之一腦炎，也接受了住院治療，但是只是住院治療4天，達(dá)不到危重的條件，這也是他們拒賠的原因。

　　項(xiàng)女士認(rèn)為兒子確診手足口病并發(fā)腦炎，而且接受了住院治療，這就滿足了重疾的條件，但是太平洋保險公司的工作人員認(rèn)為所列的并發(fā)癥需要危重才行，因?yàn)轫?xiàng)女士兒子的病情不夠危重，所以保險公司才拒賠，那么這個到底怎么回事呢?

　　中國太平洋人壽保險股份有限公司濰坊中心支公司的工作人員表示，項(xiàng)女士要想解決這事，可以找當(dāng)時的業(yè)務(wù)員或者期間協(xié)調(diào)此事的工作人員再進(jìn)行處理。現(xiàn)場項(xiàng)女士也撥通了當(dāng)時處理此事的張姓工作人員的電話，張先生表示，他在外地沒辦法趕到現(xiàn)場幫助項(xiàng)女士解決問題，但是他會聯(lián)系公司的人處理此事。

　　保險公司：符合合同約定 但“證據(jù)”不足

　　很快保險公司的工作人員就接待了記者和項(xiàng)女士，保險公司的工作人員表示，項(xiàng)女士兒子的情況確實(shí)符合合同中約定的，經(jīng)�？漆t(yī)生診斷為手足口病，伴有所列危重并發(fā)癥之一腦炎，也接受了住院治療的三個條件，但是他們上報(bào)公司后，公司以缺少相關(guān)檢查作為證據(jù)而拒賠了。

　　投保人：診斷明確 不應(yīng)添加附加條件

　　項(xiàng)女士認(rèn)為既然兒子的病情滿足了合同約定中重癥手足口的三個條件，保險公司就應(yīng)該理賠，不能再添附加條件。保險公司的工作人員說，按照理賠的流程，項(xiàng)女士除了需要提供診斷書，還得有相關(guān)的腦電圖和腦CT等資料，因?yàn)槿鄙傧嚓P(guān)資料作為支持，保險公司才拒賠了。對此，向女士表示，雖然腦電波上面沒有顯示異常，但它不能代表我們孩子沒有腦炎，因?yàn)獒t(yī)生給出的判斷，確實(shí)是我們得了手足口病發(fā)的腦炎。

　　項(xiàng)女士說他當(dāng)時提供了腦電圖、化驗(yàn)單、住院病案以及診斷書等資料給保險公司，特別是診斷書足夠證明他兒子的病情，保險公司是沒有理由拒賠的。

　　保險公司的工作人員也認(rèn)可，項(xiàng)女士兒子的病確實(shí)滿足了合同約定當(dāng)中的三個條件，但是卻認(rèn)為像女士沒有足夠的檢查來支持病情。這個怎么處理?

　　“(醫(yī)生說)是從癥狀上來看，我們確定手足口并發(fā)腦炎，而且有醫(yī)院給開的診斷證明，上面也有醫(yī)院蓋的章�！表�(xiàng)女士說。

　　調(diào)查：手足口并發(fā)腦炎 該如何理賠?

　　濰坊市民項(xiàng)女士認(rèn)為，雖然她也提供了所有的檢查資料，診斷書上也已經(jīng)明確寫明，手足口并并發(fā)腦炎壓根就不需要其他檢查作為支持。保險公司的工作人員表示，他們也認(rèn)可項(xiàng)女士的兒子確實(shí)得了手足口并并發(fā)腦炎，但是公司對重大疾病是有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)的。

　　保險公司的工作人員說，按照公司的判斷，項(xiàng)女士兒子的病情達(dá)不到重癥手足口病的條件，不過現(xiàn)場他們也提出了解決方案，雖然不能按照重大疾病給項(xiàng)女士進(jìn)行賠付，但是他們可以報(bào)銷當(dāng)時的住院費(fèi)用，而且合同也不需要終止。對此，項(xiàng)女士并不認(rèn)同，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照保險合同來走，合同上怎么寫的就怎么來跟我們賠。

　　項(xiàng)女士說她之前給兒子入了一份附加學(xué)生幼兒短期住院醫(yī)療保險，本身住院費(fèi)用就是可以報(bào)銷的。對此保險公司的工作人員表示，他會上報(bào)公司進(jìn)行處理。

　　項(xiàng)女士該如何維權(quán)?記者也咨詢了律師，根據(jù)合同約定，重癥手足口病要滿足的條件就是專家確診引發(fā)腦炎、腦膜炎等危重并發(fā)癥之一，并且住院治療。也就是說當(dāng)事人滿足了這三個條件，在理賠的時候，當(dāng)事人應(yīng)該按照合同約定提供診斷書、檢驗(yàn)單、住院單等相關(guān)資料給保險公司，也就是盡到舉證的責(zé)任。保險公司不能單方面的決定病情是否危重來確定是否理賠。律師表示，按照合同的約定，項(xiàng)女士的兒子已經(jīng)滿足了重癥手足口病的條件，不過對于病情是否危重，需要找專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定才行。